Jõelähtme Vallavolikogu 
16.05.2019 määruse nr 38
„Eluruumi kulude piirmäärad toimetulekutoetuse
 määramiseks Jõelähtme vallas“ 
Lisa 1
TOIMETULEKUTOETUSE TAOTLEMISE AVALDUS

1.Taotleja andmed:
Ees- ja perekonnanimi:	
Isikukood:	
Elukoha aadress:	
Sotsiaalne seisund:	
e-post:	Telefon:	

2. Andmed leibkonnaliikmete kohta
Ees- ja perekonnanimi	Isikukood	Sotsiaalne seisund	

			

3. Eluaseme kulud: 
Kulu nimetus:	Kulu suurus	
üür		
korterelamu haldamise kulu		
korterelamu renoveerimislaen		
veevarustuse ja reovee ärajuhtimine 		
olmejäätmete vedu		
soojusenergia või kütus kaugkütte korral		
kütus v.a kaugkütte korral 		
elekter		
majapidamisgaasi maksumus		
vee soojendamine		
maamaks		
hoone kindlustus		
ühekordne kulu		

4.Leibkonna sissetulekud

Töötasu		
Pension		
Peretoetus		
Vanemahüvitis		
Haigushüvitis		
Töövõimetoetus 		
Elatis 		
Muu sissetulek		

Palun kanda toetus________________________________ kontole___________________________
				(isiku või asutuse nimi)			                     (pangakonto nr)

Olen teadlik ja nõus, et esitatud andmete õigsust kontrollitakse ning neid töödeldakse ja andmete varjamise või valeandmete esitamise korral nõutakse väljamakstud toetus seaduses sätestatud korras tagasi. 

Kuupäev..................................			Allkiri..........................................