LIIKLUSKEELUALASE LOA TAOTLUS
sõiduki sisenemiseks liikluskeelualasse
1.	Liikluskeelualase loa (edaspidi: loa) taotleja andmed ja kontaktisik	
Nimi		
Registrikood / isikukood		
Asukoht / elukoht		
Telefon		
e-posti aadress		
2.	Liikluskeelualasse sissesõidu eesmärk	
	
3.	Liikluskeelualas liiklemise marsruut	
Tee nr	Tee nimi	Teel oleva liiklusmärgi registrimassi piirang (tonnides)	

			
4.	Andmed taotletava liikluskeelu alase loa kestuse kohta	
Alguskuupäev 		
Lõpukuupäev		
5.	Andmed sõiduki kohta*	
Sõiduki mark, mudel	Sõiduki registreerimismärk	Registrimass (kg-s)	
		 	
6.	Loa väljastamise tingimused
Loa saaja on kohustatud tagama selle alusel liikluskeelualas:
1. Loa alusel liikleja poolt tee ja teemaa kasutamise vastavalt väljastatud loale, vältides tee ja teemaa ning sellel asuvate rajatiste, sh liiklusmärkide jms, kahjustamist. Selliste kahjustuste tekitamisel need Jõelähtme vallavalitsuse poolt koostatud nõude alusel omal kulul kõrvaldama;
2. Tee ja teemaa sellise kasutamise, sh veose peale-ja/või mahalaadimised, millega ei kaasne tee ega seda ümbritseva keskkonna prahistamist, risustamist või reostamist. Kui tee või teemaa kasutamisega kaasnes tee ja/või selle ümbritseva keskkonna prahistamine, risustamine või reostamine, siis nende tagajärjed Jõelähtme vallavalitsuse poolt koostatud nõude alusel omal kulul kõrvaldama;
3. Peatama ja lõpetama sellise tee kasutamise, kus tee kasutamine võib kaasa tuua selle lagunemise või kus selle lagunemise ilmingud on juba nähtavad.	
7.	Nõustun		/ ei nõustu		punktis 6 toodud loa väljastamise tingimustega.	
8.	Soovin loa väljastamist: 	
	Paberkandjal (mis saadetakse punktis 1 toodud aadressile)	
	Elektroonselt (mis saadetakse punktis 1 toodud e-posti aadressile)	
Kinnitan taotluses esitatud andmete õigsust	
Füüsilise isiku/ juriidilise isiku esindaja allkiri**:		
Kuupäev: 		
* kui taotletakse luba mitmele sõidukile, siis on selleks lubatav taotlusele lisada eraldi leht taotluse punkti 5 toodud kujul andmetega kõigi luba kasutama hakkavate sõidukite kohta
** taotluse elektroonsel esitamisel tuleb see allkirjastada digitaalselt