Taotlus hauaplatsi eraldamiseks 

1.	Andmed taotleja kohta 

Ees-ja perekonnanimi 
(trükitähtedega)	 	Isikukood		
Postiaadress		
Telefon		e-post		

2.	Andmed maetava kohta

Ees- ja perekonnanimi
(trükitähtedega)	Sünniaeg	Surmaaeg	Matmise
aeg	Matmisviis
K–kirst
U-urn
S-sümboolne	

Surmatõend nr __________ , v.a. „______ “ ____________________ 20 _______

_____________________________________________________________________________
				/surmatõendi väljastaja/

„____“_________________20___				Taotleja__________________ 
/allkiri/ 

3.	Andmed hauaplatsi kohta (täidab kalmistuvaht) ________________________ kalmistu
	
Kvartal nr	Plats nr	Kohtade arv	Hauaplatsi mõõtmed (cm)	

___________________________________________________________________________
/hauaplatsi iseloomulikud andmed - aiad, piirded, tähised, ristid, nimed, sünni- ja surmaajad. Täidetakse ainult pealematmisega hauaplatsi korral/	

Andmeid kontrollinud vastutav töötaja 

„____“__________________20___				___________________________
										/allkiri/
__________________________
									/ees- ja perekonnanimi/