Taotlus hauaplatsi kasutuslepingu sõlmimiseks 
 
1.	Andmed taotleja kohta 

Ees-ja perekonnanimi 	 	Isikukood	
Postiaadress 	 	
Telefon 		e-post		

2.	Andmed hauaplatsi kohta __________________________ kalmistu	
	 	
Plokk - Kvartal nr	Rida nr	Hauaplats nr	Kohtade arv	Hauaplatsi mõõtmed	

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
/hauaplatsi iseloomulikud andmed - aiad, piirded, tähised, ristid, nimed, sünni- ja surmaajad. Täidetakse ainult pealematmisega hauaplatsi korral/

3.	Andmed hauaplatsile maetute kohta 
	
Koht nr 	Ees- ja perekonnanimi 	Sünniaeg 	Surmaaeg 	Matmise
aeg	Matmisviis 
K–kirst 
U-urn 	

 		 

 	

 	 	 	 	

 	 	 	 	

 	 	 	 	

Kinnitan, et olen hauaplatsi õiguspärane kasutaja, soovin sõlmida hauaplatsi kasutuslepingut ja mul puudub kehtiv hauaplatsi kasutusleping. 

„____“_________________20___				Taotleja__________________ 
/allkiri/ 
Andmeid kontrollinud vastutav töötaja 

„____“__________________20___				___________________________
										/allkiri/
__________________________
									/ees- ja perekonnanimi/
Sõlmitud hauaplatsi kasutamise leping nr___

kehtivusega „____“______________20___ kuni “____“___________________20___

Kalmistu haldaja vastutav töötaja 

„____“_________________20___				___________________________
										/allkiri/
__________________________
									/ees- ja perekonnanimi/